ΙΑΤΡΕΙΟ
ΠΑΙΔΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ
ΚΑΙ ΣΤΡΑΒΙΣΜΟΥ
Ευάγγελος Δρίμτζιας MD, PhD, MRCOphth
Χειρουργός Παιδοφθαλμίατρος
Ειδικός σε Στραβισμό Παίδων - Ενηλίκων
Κατανόηση και διαχείριση παιδιών με σημαντική έκπτωση όρασης κεντρικής (εγκεφαλικής) αιτιολογίας.
Φλοιώδης Τύφλωση
Ονομάζεται η κατάσταση στην οποία υπάρχει σημαντική βλάβη στο πίσω μέρος του εγκεφάλου που είναι υπεύθυνο για την όραση δηλαδή στον ινιακό φλοιό και στις οδούς από τα μάτια που οδηγούν σε αυτό.
Οφείλεται σε πολλές αιτίες. Η πιο συνηθισμένη είναι η έλλειψη οξυγόνου και η μειωμένη παροχή αίματος πολύ νωρίς στη ζωή που προκαλεί ένα είδος «εγκεφαλικού» με αποτέλεσμα:
-
Η οπτική οξύτητα να είναι πολύ πτωχή ή μη μετρήσιμη.
-
Τα οπτικά πεδία (περιφερική όραση) να είναι έντονα περιορισμένα, συρρικνωμένα ή πλήρως απόντα.
Εμφανίζεται αργότερα στη ζωή και σχετίζεται συχνότερα με νευρολογικές παθήσεις. Συχνές αιτίες είναι η σκλήρυνση κατά πλάκας, τα εγκεφαλικά, οι όγκοι εγκεφάλου. Επιπλέον, τραύματα κεφαλής ή και φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν επίκτητο νυσταγμό.
Τα χαρακτηριστικά του επίκτητου νυσταγμού (συχνότητα, διεύθυνση, εύρος) μπορεί να είναι όμοια και στα δύο μάτια ή να διαφέρουν μεταξύ τους.
Αλλά παρόλα αυτά μπορεί κάποιες φορές να υπάρχει κάποια ανιχνεύσιμη υπολειπόμενη οπτική λειτουργία.
Γνωρίζουμε ότι:
-
• Το μπροστινό μέρος του εγκεφάλου σκέφτεται
-
• Το μεσαίο τμήμα νιώθει το σώμα, ακούει και ερμηνεύει τη γλώσσα
-
• Το πίσω μέρος βλέπει
Καθένα από τα τμήματα αυτά του εγκεφάλου μπορεί να επηρεαστεί σε οποιοδήποτε συνδυασμό μεταξύ τους.
Το αποτέλεσμα είναι η βαριά έκπτωση της οπτικής λειτουργίας η οποία ωστόσο μπορεί να συνοδεύεται από περιοδική ικανότητα ανίχνευσης κίνησης, δυνατότητα που θεωρείται ως ικανότητα να βλέπει χωρίς να γνωρίζει.
Το ανθρώπινο είδος διαθέτει δύο οπτικούς εγκεφάλους:
-
Έναν πρωτόγονο, αντανακλαστικό που μας επιτρέπει να αποφεύγουμε γρήγορα και ασυνείδητα κινούμενους κινδύνους. Βρίσκεται στο πάνω μέρος του μεσεγκεφάλου και είναι αρκετά αναπτυγμένο σε πρωτόγονα ζώα όπως οι κροκόδειλοι.
-
Έναν φυσιολογικό, αναπτυγμένο που βρίσκεται στον ινιακό λοβό στο πίσω μέρος του εγκεφάλου μας.
Φλοιώδης Τύφλωση
Yπάρχουν δύο μορφές:
1. Χαμηλού επιπέδου τυφλή όραση ή όραση εγκεφαλικού στελέχους η οποία είναι:
-
• Αντανακλαστική, ως αυτόματη αντίδραση
-
• Περιφερική (αποκρίνεται μόνο μέσω περιφερικής όρασης)
Στην πράξη αν οδηγείτε και ένα παιδί με ποδήλατο διασχίζει το δρόμο μπροστά σας,
χρησιμοποιείς το αυτόματο πρωτόγονό σου σύστημα τυφλής όρασης για την πρόληψη ατυχήματος
2. Υψηλoύ επιπέδου (dorsal stream vision)
-
• Μας επιτρέπει να κινηθούμε στον ορατό κόσμο
-
• Συμβαίνει ασυνείδητα αλλά μπορεί να γίνει συνειδητή
-
• Μαθαίνεται σε όσους έχουν χάσει την όραση λόγω οπτικής εγκεφαλικής βλάβη δίνοντάς τους αυτοπεποίθηση για τη χρήση της
Στην πράξη σε ασθενή με απώλεια όρασης στη μία πλευρά του οπτικού πεδίου, η τυφλή όραση μπορεί να επιτρέψει αναγνώριση κίνησης στην τυφλή περιοχή του οπτικού πεδίου και να αντιδράσει.
Έτσι ο ασθενής με πλήρη απώλεια όρασης μετά από εγκεφαλικό όταν κοιτά μέσα από παράθυρο στη βροχή μπορεί να δει τη βροχή να πέφτει παρόλο που αδυνατεί να δει το ίδιο το παράθυρο. Μπορεί να διακρίνει τις σταγόνες βροχής που πέφτουν, ωστόσο δεν μπορεί να δει τα κλαδιά των δέντρων που παραμένουν ακίνητα. Χρησιμοποιώντας κουνιστή πολυθρόνα και ευρισκόμενος σε διαρκή κίνηση μπορεί να επιτυγχάνει καλύτερο επίπεδο όρασης.
Αυτό εξηγεί το λόγο γιατί μερικά παιδιά με πολλαπλές αναπηρίες και εξαιρετικά πτωχή οπτική οξύτητα επιλέγουν να λικνίζονται μπρος πίσω ώστε να κερδίσουν κάποια όραση.
Με τον τρόπο αυτό μπορούν να περπατάνε ελεύθερα γύρω από τα εμπόδια και να προσεγγίζουν τα αντικείμενα με ακρίβεια εφόσον βρίσκονται σε κίνηση.
Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι παρόλο που τα κέντρα όρασης (πράσινα πλαίσια στο διάγραμμα) δεν λειτουργούν, τα «κόκκινα και καφέ κουτιά» τα οποία εξυπηρετούν την ανίχνευση κίνησης και την οπτική καθοδήγηση της κίνησης του σώματος εξακολουθούν να βρίσκονται σε λειτουργία.
Έτσι παιδιά με επίκτητη βλάβη στον εγκέφαλο και πλήρη απώλεια όρασης εμφανίζονται να είναι πλήρη κινητικά.
Σε παιδιά με τετραπληγία ή όραση μπορεί να είναι καλύτερη σε κίνηση στο πλάι.
Οι κινούμενοι στόχοι προσεγγίζονται στο πλάι και όχι στην ευθεία μπροστά.
Η όραση μπορεί να είναι διακοπτόμενη, να ποικίλλει από μέρα σε μέρα και από στιγμή σε στιγμή και να επηρεάζεται από την κόπωση. Το παιδί μπορεί να περπατά αργά γύρω από εμπόδια. Αυτό έχει ονομαστεί ταξιδιωτική όραση.
Μερικά από αυτά τα παιδιά ανταποκρίνονται σε χαμόγελα με τον ίδιο τρόπο όπως και ενήλικες με επίκτητη φλοιώδη τύφλωση. Αυτή είναι γνωστή ως συναισθηματική τύφλωση. Οφείλεται στον πρωτόγονο οπτικό εγκέφαλο ο οποίος παραμένει άθικτος και σε πλήρη λειτουργία ώστε να είναι σε θέση να ανταποκρίνεται σε χαμόγελα.
Κάποια παιδιά βλέπουν και αποδίδουν καλύτερα σε αμυδρό φωτισμό πιθανώς επειδή έχουν διαφορετικές ρυθμίσεις για τη φωτεινότητα στον εγκέφαλό τους. Επομένως, έμφαση θα πρέπει να δίνεται στη χρήση αυτού του φωτισμού με το καλύτερο δυνατό οπτικό πεδίο και την καλύτερη και πιο άνετη χωρίς πόνο αντισταθμιστική θέση του κεφαλιού του παιδιού.
Η ταχύτητα επεξεργασίας σε σοβαρή βλάβη του εγκεφάλου είναι αργή λόγω αργής ταχύτητας της οπτικής επεξεργασίας και οπτικής προσοχής και αργής ταχύτητας ακουστικής επεξεργασίας και ακουστικής προσοχής.
Κατά συνέπεια η ταχύτητα αντίληψης, αντίδρασης, επαγωγής και ολοκλήρωσης είναι όλες αργές.
Πώς μπορούμε να βοηθήσουμε
Η διαδικασία εκπαίδευσης του παιδιού θα πρέπει να είναι αργή και απλή, να γίνεται συνεπής αντιστοίχιση πριν και μετά την κάθε εμπειρία, με χρήση ίδιου λεξιλογίου και συνεχής επανάληψη.
Θα πρέπει να λειτουργούμε ως άνθρωποι του ραδιοφώνου χρησιμοποιώντας «γλώσσα ραδιοφώνου» χωρίς δηλαδή χρήση λέξεων που μπορεί να γίνουν κατανοητές μόνο κοιτάζοντας γιατί αυτές απλά αναφέρονται σε αυτό που φαίνεται.
Οι εμπειρίες του παιδιού μπορούν να βελτιωθούν με σωστό συγχρονισμό δηλαδή συνεπή επεξήγηση και ερμηνεία την στιγμή που αυτές γίνονται.
Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι η προσοχή του παιδιού μπορεί να δίνεται μόνο σε ένα ή δύο πράγματα κάθε στιγμή. Για το λόγο αυτό:
-
Εξαλείψτε κάθε ταλαιπωρία, δημιουργήστε άνεση
-
Βελτιστοποιήστε τη στάση του σώματος, η άνεση βοηθά στην καλύτερη προσοχή
-
Καταργήστε τους ήχους φόντου
-
Χρησιμοποιήστε ένα μοναδικό οπτικό ερέθισμα κάθε φορά, όχι πολλά
-
Παρέχετε μια ουσιαστική εμπειρία στη σωστή ταχύτητα
-
Ενισχύστε τις εμπειρίες του παιδιού τη μία μετά την άλλη
-
Κάντε κάθε στόχο ορατό, ενδιαφέρον, με νόημα ως ένας τρόπος απόκτησης, διατήρησης και παράτασης της προσοχής
Για την αντιμετώπιση δυσφορίας στο αυτοκίνητο την ώρα του ταξιδιού συστήνεται:
-
Απόσπαση της προσοχής ακούγοντας αγαπημένη μουσική ή ιστορίες
-
Κάλυψη των ματιών.
-
Χρήση σκούρων φακών/γυαλιών για μείωση των επιπέδων φωτός καθώς και των διαρκώς κινούμενων οπτικών ερεθισμάτων.
Έχει ένδειξη η χρήση γυαλιών ?
Γνωρίζουμε ότι παιδιά με φλοιώδη τύφλωση έχουν μειωμένη προσαρμογή δηλαδή ικανότητα εστίασης, κατά συνέπεια πιθανή συνυπάρχουσα υψηλή υπερμετρωπία δεν δύναται να διορθωθεί αυτόματα. Επιπλέον, αρκετά από τα παιδιά αυτά είναι πρόωρα με ισχυρή πιθανότητα εμφάνισης υψηλής μυωπίας. Η παρουσία υψηλού διαθλαστικού σφάλματος αποτελεί ρίσκο για εμφάνιση αμβλυωπίας η οποία επιτείνει την ήδη πτωχή όραση. Κατά συνέπεια η χρήση γυαλιών ενδείκνυται σε παρουσία υψηλών διαθλαστικών σφαλμάτων δεδομένης της πιθανότητας αμβλυωπίας καθώς και της ήδη καθυστερημένης οπτικής ωρίμανσης στα πλαίσια της υποκείμενης νόσου.
Η χρήση γυαλιών έχει επίσης ένδειξη σε περιπτώσεις χρήσης αυτοκόλλητων βουτυλοσκοπολαμίνης για τη μείωση της σιελόρροιας που πολλές φορές τα παιδιά με φλοιώδη τύφλωση εμφανίζουν. Η συγκεκριμμένη ουσία λόγω αντιχολινεργικής δράσης μπορεί να προκαλέσει παράλυση της προσαρμογής του οφθαλμού με δυσμενή επίδραση στην όραση.
Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να γίνεται εξέταση από ειδικό παιδοφθαλμίατρο, ο οποίος θα εκτιμήσει:
-
Επίπεδο όρασης, δηλαδή ποια λεπτομέρεια μπορεί να δει το παιδί και σε ποια απόσταση
-
Οπτικό πεδίο, δηλαδή που βλέπει το παιδί (σε πιο σημείο του οπτικού πεδίου)
-
Χρονοδιάγραμμα της όρασης, δηλαδή πότε είναι καλύτερη και πόσο διαρκεί
-
Προσοχή, πόσο διαρκεί, τι ωθεί και τι διατηρεί την προσοχή